背景与目的

• 背景：2018年发布儿童静脉血栓栓塞症（VTE）治疗指南，近6年儿童VTE治疗试验参与人数增加10倍
• 目的：为儿童VTE患者管理提供循证建议，支持患者、临床医生和其他医护人员决策

指南制定方法

• 成立多学科指南小组，由堪萨斯大学健康系统支持，进行系统证据审查至2024年
• 采用GRADE方法评估证据并制定建议，经公众评议
• 制定方法：循GRADE方法，依ASH政策与GIN - McMaster清单引导
• 组织协调：由ASH、ISTH和堪萨斯大学健康系统协调，ASH指南监督小组监督
• 资金与利益冲突管理：由ASH和ISTH资助，依政策管理利益冲突，部分成员需回避
• 问题与结果确定：基于2018年指南问题，经头脑风暴和优先级排序，涵盖不同VTE情况；为各问题预先选定关注结果，如死亡率、复发率等
• 证据审查：堪萨斯大学健康系统制备GRADE EtD框架，更新文献检索，按Cochrane手册审查
• 推荐制定：小组基于EtD表制定推荐，考虑证据确定性、利弊平衡等，达成共识或投票决定
• 文档审查与批准：草案经小组和外部利益相关者审查，修改后解决相关评论；经ASH和ISTH多部门批准，接受同行评审[[citation:1983908,1983911]]
• 指南使用说明：助临床决策，为政策、教育等提供信息，也可供患者使用；非标准治疗，需结合患者情况，考虑资源限制，推荐可能过时

推荐意见解读

推荐意见强度解读

• 强推荐：多数患者希望采取推荐行动，临床医生应遵循，政策可采纳，研究结果较可信
• 条件推荐：多数患者可能希望采取建议行动，但部分人不希望，需考虑个体情况，研究可能加强建议
• 强推荐与条件推荐：依GRADE方法标注，用词不同，有相应解读

良好实践声明

• 儿科血液科医生或咨询血液科医生的儿科医生最适合实施建议[[citation:1983899,1983913]]
• 高出血风险患者考虑使用短半衰期抗凝剂[[citation:1983899,1984007]]

具体推荐意见

有症状DVT或PE抗凝问题

• 建议抗凝而非不抗凝（条件推荐，证据确定性极低）[[citation:1983894,1983914]]
• 血栓切除术和IVC滤器：不建议使用血栓切除术和IVC滤器，仅用抗凝（条件推荐，证据确定性极低）
• AT替代疗法：多数情况不建议，特定情况如低AT水平可考虑（条件推荐，证据确定性极低）
• CVAD相关血栓：功能正常CVAD不建议移除，非功能或不需要时建议移除，功能正常但症状恶化可考虑移除（条件或强推荐，证据确定性极低）
• LMWH与VKAs：建议使用LMWH或VKAs，依患者等情况决定（条件推荐，证据确定性极低）
• 纯合子蛋白C缺乏性暴发性紫癜：建议蛋白C替代、联合抗凝、考虑肝移植（条件推荐，证据确定性极低）

临床未疑诊VTE患儿的抗凝治疗

• 建议对临床未怀疑DVT或PE的儿科患者可选择抗凝或不抗凝（有条件推荐，证据确定性极低）[[citation:1983894,1983928]]

有诱因VTE患儿的抗凝疗程

• 建议部分有诱因VTE的儿科患者抗凝6周而非3个月（有条件推荐，证据确定性极低），排除PE、复发性VTE等情况[[citation:1983894,1983934]]

无诱因DVT或PE患儿的抗凝疗程

• 建议无诱因DVT或PE的儿科患者抗凝6 - 12个月而非无限期抗凝（有条件推荐，证据确定性极低）[[citation:1983894,1983940]]

脑窦静脉血栓形成（CSVT）

• 建议抗凝而非不抗凝（有条件推荐，证据确定性极低）[[citation:1983895,1983945]]
• 建议单独抗凝而非溶栓后抗凝（有条件推荐，证据确定性极低）[[citation:1983895,1983946]]

右心房血栓（RAT）

• 高危、低出血风险者建议抗凝（有条件推荐，证据确定性极低）[[citation:1983895,1983952]]
• 无高危特征或高出血风险者建议不抗凝（有条件推荐，证据确定性极低）[[citation:1983895,1983953]]
• 需抗栓治疗者建议单独抗凝而非溶栓后抗凝（有条件推荐，证据确定性极低）[[citation:1983895,1983954]]
• 其他EtD标准与考量：抗凝组不良结局率高于非抗凝组，但可能受选择偏倚影响；RAT正式风险分层数据不足；Garcia - Nicoletti等认为具备3项特征中至少2项为中高风险（尺寸>1 cm、可移动、导致血流动力学问题）；NEOCLOT研究定义高风险RAT需抗凝治疗标准（右心房>50%、限制血流、延伸至三尖瓣或卵圆孔未闭、导致血流动力学不稳定、有蒂可移动或蛇形、抗凝治疗后仍增大）[[citation:]]
• 结论与研究需求：抗凝对RAT净健康获益证据确定性极低；决策应个体化，权衡血栓并发症与出血风险；研究重点：不同亚组RAT自然史、抗凝出血风险分层[[citation:]]

新生儿肾静脉血栓（RVT）

• 非危及生命者推荐单独抗凝（强烈推荐，证据确定性极低）[[citation:1983896,1983958]]
• 危及生命者建议溶栓后抗凝（有条件推荐，证据确定性极低）[[citation:1983896,1983959]]
• 推荐9：建议新生儿RVT使用抗凝治疗而非不抗凝（有条件推荐，证据确定性极低）[[citation:]]
• 证据总结：纳入回顾性研究，均有严重偏倚和不精确性；RVT有单侧局限、单侧延伸至下腔静脉、双侧三种表现[[citation:]]
• 获益：推荐9：抗凝组慢性肾病发生率低、GFR高、血栓溶解率高；推荐10：两组血栓复发率均为0，单独抗凝组血栓溶解率高[[citation:]]
• 危害与负担：推荐9：抗凝组有死亡、单侧肾萎缩、血栓复发、出血情况；推荐10：溶栓加抗凝组出血率高、有血栓进展情况[[citation:]]
• 其他EtD标准与考量：抗凝或溶栓加抗凝组不良结局率高，可能与高风险患者用药有关；RVT治疗决策需权衡肾功能丧失、慢性肾病、死亡与出血风险；溶栓出血风险高，需平衡利弊；不同表现RVT正式风险分层数据不足[[citation:]]
• 结论与研究需求：抗凝和/或溶栓对新生儿RVT避免慢性肾病净健康获益证据确定性极低；决策应个体化，权衡血栓并发症与出血风险；研究需求：非新生儿亚组RVT治疗与结局、预后因素评估、最适合溶栓亚组[[citation:]]

门静脉血栓（PVT）

• 部分情况建议抗凝，部分情况建议不抗凝
• 推荐11a：新生儿和儿童闭塞性PVT、儿童非闭塞性PVT、肝移植后PVT或不明原因PVT，建议使用抗凝治疗（有条件推荐，证据确定性极低）[[citation:]]
• 推荐11b：新生儿非闭塞性PVT、已继发门静脉高压（PHTN）的儿童，建议不使用抗凝治疗（有条件推荐，证据确定性极低）[[citation:]]
• 证据总结：纳入4项观察性研究，包括新生儿和儿童PVT；新生儿抗凝比例22% - 60%，儿童85%；新生儿左门静脉是常见部位，部分儿童有肝移植史[[citation:]]
• 获益：抗凝组PVT部分或完全溶解率高于非抗凝组；两组均未报告PHTN和PVT相关死亡[[citation:]]
• 危害负担：PVT患者大出血率因PHTN食管静脉曲张而异；仅1例抗凝婴儿报告出血[[citation:]]
• EtD标准考量：区分抗凝临床获益与影像学结果；缺乏血栓溶解程度与长期预后关联数据；不同临床场景PVT管理不同[[citation:]]
• 结论与研究需求：抗凝对PVT净健康获益/危害证据确定性极低；不同类型PVT抗凝建议不同；研究需求：不同亚组PVT抗凝结局、统一临床和影像学结局定义、影像学结果与长期临床结局关联[[citation:]]

浅表静脉血栓（SVT）

• 上肢IV插管相关建议不抗凝（有条件推荐，证据确定性极低）[[citation:1983896,]]
• 非插管相关或下肢伴癌症、静脉曲张者建议抗凝（有条件推荐，证据确定性极低）[[citation:1983896,]]
• 证据总结：儿科研究未纳入EtD框架，有选择偏倚；成人研究纳入3项随机研究，结果用于儿科部分亚型[[citation:]]
• 获益：抗凝与降低死亡率无显著关联；抗凝可能降低SVT并发肺栓塞和深静脉血栓风险[[citation:]]
• 危害负担：抗凝与未抗凝组大出血风险无显著差异[[citation:]]
• EtD标准考量：成人研究证据倾向抗凝，适用于下肢非置管相关SVT；儿科SVT多伴置管，自然史可能不同[[citation:]]
• 结论与研究需求：抗凝对儿科SVT净健康获益证据确定性极低；研究需求：SVT自然史评估、理想诊断方法和成像方案、不同强度抗凝疗效和安全性、抗血小板/NSAID对比抗凝作用[[citation:]]

近端DVT

• 建议单独抗凝而非溶栓后抗凝（条件推荐，证据确定性极低）[[citation:1983897,1983960]]
• 证据总结：缺乏儿科随机对照试验，主要借鉴成人数据；纳入15项儿科观察性研究，样本量较小
• DVT治疗结果比较

  治疗方式	死亡率	复发性/进行性DVT或未解决率	大出血率	血栓后综合征（PTS）发生率
  溶栓后抗凝	8.7%	17.6%	10%	22.7%
  单独抗凝	9.5%	22%	9.1%	38.2%

• 结论及研究需求：证据确定性极低，决策个体化权衡风险与收益；未来研究需更多儿科数据，明确不同治疗方法疗效和安全性[[citation:]]

PE

• 无血流动力学障碍伴右心室功能异常建议单独抗凝（有条件推荐，证据确定性极低）[[citation:1983897,1983961]]
• 有血流动力学障碍建议溶栓后抗凝（有条件推荐，证据确定性极低）[[citation:1983897,1983962]]
• 推荐13：近端DVT建议单独抗凝而非溶栓后抗凝（有条件推荐，证据确定性极低）
• 推荐14：亚大块PE（无血流动力学障碍但有右心室功能障碍证据）建议单独抗凝而非溶栓抗凝联用（有条件推荐，证据确定性极低）
• 推荐15：有血流动力学障碍的PE建议溶栓抗凝联用而非单独抗凝（有条件推荐，证据确定性极低）
• EtD证据总结：缺乏儿科RCT，主要依靠成人数据；纳入儿科观察研究，样本量少
• 不同类型PE治疗结果比较

  治疗方式	死亡率	复发性/进行性PE或未反应率	慢性血栓栓塞性肺动脉高压率（6个月随访 )	大出血率
  溶栓后抗凝	40%	42.9%	0%	14.%
  单独抗凝	50%	20%	0%	0%

  治疗方式	死亡率	复发性/进行性PE或未反应率	大出血率
  溶栓后抗凝	0%	5.3%	0%
  单独抗凝	11.1%	8.3%	0%

• 结论及研究需求：抗凝治疗儿科PE净健康获益证据确定性极低；决策个体化权衡风险与收益；研究需求：更多儿科数据、不同治疗方法疗效和安全性评估[[citation:]]

有症状CVAD相关血栓

• 建议立即或延迟移除CVAD
• 建议对非功能或不需要的CVAD进行移除（条件推荐）

VTE患儿DOACs vs SOC抗凝剂

• 建议使用DOACs（利伐沙班/达比加群）而非SOC抗凝剂（条件推荐）[[citation:1983898,1983996-1983999]]
• 建议使用利伐沙班而非SOC抗凝剂（条件推荐）
• 建议使用达比加群而非SOC抗凝剂（条件推荐）
• 建议使用利伐沙班或达比加群（条件推荐）

抗凝/溶栓药物特性

普通肝素（UFH）

• 作用机制：结合抗凝血酶（AT），增强其对凝血因子Ⅱa和Ⅹa的抑制作用
• 给药途径：静脉注射（首选）、皮下注射（儿童生物利用度较低）
• 半衰期：60 - 90分钟
• 代谢与排泄：肝脏代谢，肾脏清除并随尿液排出
• 药物相互作用：无
• 肝肾功能损害时的使用：需谨慎监测
• 制剂：无
• 剂量：负荷剂量≤1岁75 IU/kg（10分钟内静注，最大5000 IU）、≥15岁80 IU/kg（10分钟内静注，最大5000 IU）；初始维持剂量<1岁28 IU/kg per h、≤1 - 15岁20 IU/kg per h（最大1250 IU/h）、≥15岁18 IU/kg per h（最大1250 IU/h）[[citation:1984008,1984009]]
• 监测：aPTT和抗Ⅹa水平用于监测，但相关性差，建议临床医生始终使用一种检测方法；aPTT和抗Ⅹa有年龄 - 相关变异；抗Ⅹa监测有 pros and cons[[citation:1984008,1984009]]
• 不良反应：出血发生率2% - 24%；HIT罕见（0% - 2.3%）；意外过量风险；影响骨重塑和发育，可导致骨质疏松；抗血管生成特性对婴儿生长的影响未知；肝素相关速发型超敏反应罕见[[citation:1984008,1984009]]
• 围手术期管理和出血处理：手术或出血时提前4 - 6小时停用；用鱼精蛋白中和（1 mg鱼精蛋白对应100 IU UFH，最大50 mg）[[citation:1984008,1984009]]

低分子肝素（LMWH）

• 作用机制：比UFH小，结合AT，增强其对Ⅹa的抑制作用（对Ⅱa作用较小）
• 给药途径：皮下注射（极少静脉注射）
• 半衰期：依诺肝素3 - 7小时；达肝素3 - 5小时
• 代谢与排泄：肝脏代谢，肾脏清除并随尿液排出
• 药物相互作用：无
• 肝肾功能损害时的使用：肌酐清除率降低的患者需调整剂量
• 制剂：依诺肝素、达肝素等不同规格的预充注射器和多剂量瓶
• 治疗范围：目标抗Ⅹa水平0.5 - 1.0 IU/mL，但最佳范围未知
• 监测：抗Ⅹa水平确保药物在目标范围，监测频率根据患者情况而定
• 剂量：起始剂量不同药物根据年龄和体重有不同推荐；根据抗Ⅹa水平调整剂量
• 特殊情况：依诺肝素<5岁儿童可能需要更高起始剂量；一日一次给药可行性不确定；静脉给药有少量研究；超重/肥胖患者使用依诺肝素更易出现超治疗水平抗Ⅹa值[[citation:]]
• 不良反应：出血风险增加，不同药物有不同表现
• 围手术期管理：低风险手术提前24小时停用，高风险手术48 - 72小时后恢复，高血栓风险患者可使用低剂量LMWH或UFH
• 出血处理：鱼精蛋白部分逆转，根据最后一次给药时间调整剂量

磺达肝癸钠

• 作用机制：合成五糖，结合AT，增强其对Ⅹa的抑制作用
• 给药途径：皮下注射
• 半衰期：17 - 21小时
• 代谢与排泄：以原形经肾脏清除并随尿液排出
• 药物相互作用：无
• 肝肾功能损害时的使用：严重肾功能损害（肌酐清除率<30 mL/min）禁用
• 制剂：不同剂量的预充注射器
• 治疗范围：目标峰值浓度0.5 - 1.0 mg/L
• 剂量：1 - 17岁儿童起始剂量0.1 mg/kg，一日一次
• 围手术期管理：抗凝作用因半衰期长可维持2 - 4天
• 出血处理：无解毒剂，按其他不可逆抗凝剂出血处理方案处理

维生素K拮抗剂（VKAs，华法林、醋硝香豆素和苯丙香豆素）

• 作用机制：抑制维生素K环氧化物还原酶，中断活化维生素K的合成，阻止凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ和Ⅹ的羧化
• 给药途径：口服
• 半衰期：20 - 60小时
• 代谢与排泄：肝脏由CYP2C9代谢，少量由CYP2C18和CYP2C19参与，经尿液和粪便排出
• 药物相互作用：多种药物和食物相互作用
• 肝肾功能损害时的使用：肾功能损害无需调整剂量；肝功能损害需密切监测国际标准化比值（INR）
• 制剂：不同规格的片剂
• 治疗范围：儿童目标INR范围通常为2.5（2.0 - 3.0），高危情况2.5 - 3.5
• 监测：频繁监测INR，<1岁儿童更易波动
• 剂量：起始剂量不同药物根据年龄和情况有不同推荐；根据INR值调整剂量
• 食物相互作用：富含维生素K的食物降低抗凝效果，维生素E和蔓越莓汁可能增强华法林效果
• 不良反应：常见出血；少见皮肤坏死、血管炎等；长期使用影响骨密度
• 围手术期管理：根据手术侵入性决定是否停用，高危患者可能需要桥接治疗
• 出血处理：根据INR值和出血情况采取不同措施

利伐沙班

• 作用机制：Ⅹa抑制剂，直接结合游离和凝血酶原复合物结合的Ⅹa，抑制其功能（可逆抑制）
• 给药途径：口服、鼻胃管或胃造瘘管给药
• 半衰期：青少年4.2小时；2 - <12岁3小时；0.5 - <2岁1.9小时；<0.5岁1.6小时
• 代谢与排泄：肝脏代谢，肾脏清除并随尿液排出
• 药物相互作用：与P - 糖蛋白和强CYP3A4诱导剂和抑制剂同时使用需注意
• 肝肾功能损害时的使用：中度和重度肝功能损害或任何伴有凝血障碍的肝脏疾病患者避免使用；估算肾小球滤过率<50 mL/min per 1.73㎡的儿童避免使用
• 制剂：口服混悬液、不同规格的片剂
• 剂量：不推荐用于出生胎龄<37周、全口服喂养<10天、体重<2.6kg或年龄<6个月的儿童；急性VTE治疗开始前建议≥5天胃肠外抗凝治疗；与餐同服，儿童剂量和给药频率基于体重，详见表10
• 监测：通常无需常规监测；特定情况（过量、监测依从性）可用利伐沙班特异性显色抗FXa检测
• 不良反应：EINSTEIN - Junior试验中无严重出血，CRNMB发生率3%；癌症合并血栓患者观察性研究中CRNMB发生率约19%；青少年女性EINSTEIN - Junior试验2、3期分别有15%和19%报告月经过多，美国血栓与止血网络研究中46%报告月经过多；对骨密度影响未知
• 围手术期管理：低风险出血手术术前24小时停药；高风险出血手术术前48小时停药；未考虑低龄患者半衰期短情况
• 出血管理：低龄儿童严重/危及生命出血，停用利伐沙班，考虑使用3或4因子PCC；青少年严重出血考虑使用安达西尼α（无儿科研究）；末次给药2小时内考虑使用活性炭

达比加群

• 作用机制：直接凝血酶抑制剂，直接结合游离和纤维蛋白结合的凝血酶，阻断纤维蛋白原转化为纤维蛋白（可逆抑制）
• 给药途径：口服（所有剂型）、鼻胃管或胃造瘘管（仅口服混悬液）
• 半衰期：9 - 11小时
• 代谢与排泄：肠道吸收后迅速完全转化为活性形式，经肾脏清除并随尿液排出
• 药物相互作用：与P - 糖蛋白诱导剂和抑制剂同时使用需注意
• 肝肾功能损害时的使用：活动性肝病（包括活动性肝炎）或丙氨酸氨基转移酶（ALT）、天冬氨酸氨基转移酶（AST）或碱性磷酸酶（AP）>3倍正常上限值的患者避免使用；肾功能不全（估算肾小球滤过率<50 mL/min per 1.73㎡）禁用
• 制剂：不同规格的口服胶囊、口服颗粒、口服溶液粉和溶剂
• 治疗范围/监测：许可使用无需监测；特定情况（过量、监测依从性）测量抗凝活性有帮助；推荐稀释凝血酶时间检测（不广泛可用）；aPTT广泛可用但缺乏敏感性，结果解释需谨慎
• 剂量：剂量取决于年龄、体重和剂型，详见表11；口服颗粒和胶囊不能毫克对毫克互换
• 不良反应：DIVERSITY试验中77%儿童报告AE，多数为轻中度；严重AE发生率13%；最常见AE为头痛、呕吐、消化不良和腹痛；22%患者有出血事件，2%为严重出血，1%为CRNMB
• 围手术期管理：术前停药时间取决于肾功能；估计GFR>80 mL/min per m²停药24小时；估计GFR 50 - 80 mL/min per m²停药48小时
• 出血管理：低龄儿童严重/危及生命出血，停用DE，考虑使用3或4因子PCC；青少年严重出血考虑使用依达赛珠单抗（无儿科研究）；末次给药2小时内考虑使用活性炭

组织型纤溶酶原激活剂（t - PA）

• 作用机制：裂解纤溶酶原生成纤溶酶，降解纤维蛋白（和纤维蛋白原），结合血凝块中的纤维蛋白，激活结合在凝块上的纤溶酶原（凝块特异性纤溶）
• 给药途径：静脉注射
• 半衰期：阿替普酶初始半衰期5分钟，终末半衰期72分钟
• 代谢与排泄：肝脏清除
• 药物相互作用：无
• 肝肾功能损害时的使用：肝肾疾病无禁忌证，但出血风险可能更高
• 制剂：无
• 溶栓：需快速溶解血栓时可考虑，但增加出血风险；活动性出血患者禁用；近期手术、近期出血事件、已知中枢神经系统病变患者需评估利弊；常用重组产品为阿替普酶、瑞替普酶和替奈普酶，儿科多使用阿替普酶
• 剂量：全身溶栓美国FDA批准成人标准剂量100 mg静脉输注2小时；儿童采用基于体重的“标准剂量”（0.5 mg/kg per hour，6小时，范围0.1 - 0.5 mg/kg per hour，2 - 6小时）或“低剂量”（0.01 - 0.06 mg/kg per hour，12 - 48小时）；新生儿需0.06 mg/kg per hour，考虑输注FFP；导管直接溶栓（CDT）成人初始剂量0.5 - 1 mg/h，儿童0.01 - 0.03 mg/kg per hour（最大2 mg/h），儿科PE患者0.03 - 0.06 mg/kg per hour（最大2 mg/h）；溶栓同时抗凝标准剂量t - PA溶栓时抗凝增加出血风险，低剂量全身溶栓或CDT时常用UFH
• 监测：无治疗范围；溶栓时监测纤维蛋白原水平、aPTT和凝血酶原时间；纤维蛋白原<150 mg/dL与出血增加相关
• 不良反应：10% - 40%患者有严重AE；最常见AE为出血，体重轻、治疗时间长、纤维蛋白原降低多、血栓未溶解患者更易出血；较少见超敏反应，可用常规方法治疗
• 围手术期管理：半衰期5分钟，停药后纤溶作用可持续1小时；手术前相应停药
• 出血管理：出血时立即停药；无直接逆转剂，抗纤溶药（氨甲环酸、氨基己酸）有效；低纤维蛋白原血症时使用FFP或冷沉淀；适当输血制品

证据总结与研究需求

有症状VTE患儿的抗凝治疗

• 证据总结：儿科有症状VTE抗凝治疗净获益/危害的证据水平极低，但成人研究有强有力的间接证据支持有症状DVT和PE患者进行抗凝治疗，近期儿科DOACs随机试验数据强调了抗凝治疗的安全性和有效性
• 其他EtD标准及考虑：指南小组认为没有可行性或可接受性方面的考虑会影响该推荐的实施
• 结论与研究需求：需开展儿科恶性肿瘤合并血栓形成患者研究、分别报告有症状和临床未怀疑VTE患儿情况并进行长期随访研究、对从抗凝治疗中获益最多和最少的儿科亚组进行风险分层研究、开展DOACs获益/危害的真实世界研究

临床未怀疑VTE患儿的抗凝治疗

• 证据总结：临床未怀疑VTE定义为通过筛查成像或偶然发现，无VTE相关症状。3项研究提示不抗凝不会导致负面结果，但仅针对特定亚组，结果不能外推至其他亚组
• 获益：因患者数量少且缺乏直接比较，无法估计相对效应，证据确定性极低
• 危害与负担：抗凝治疗有症状VTE患者大出血风险为33.3%，全因死亡率抗凝组为7.7%，非抗凝组为0，证据确定性极低，不良影响风险可能较小
• 其他EtD标准及考虑：目前不推荐筛查临床未怀疑VTE，报告的发病率和结局可能被低估，小组认为无影响推荐实施的可行性或可接受性考虑
• 结论与研究需求：确定其他儿科亚组临床未怀疑VTE结局、设计分别呈现有症状和临床未怀疑VTE患者结局的研究、统一临床未怀疑VTE国际标准定义

有诱因VTE患儿的抗凝疗程

• 证据总结：1项RCT和2项回顾性队列研究显示，6周抗凝治疗在复发性VTE和临床相关出血方面不劣于3个月治疗
• 获益：缩短抗凝疗程可改善患儿生活质量、增加干预可接受性和可行性、节省成本
• 危害与负担：因事件数量少无法估计相对效应，不同疗程抗凝治疗危害和负担证据确定性低，不满足低风险标准患者缩短疗程的不良VTE结局风险未知
• 其他EtD标准及考虑：证据不支持强推荐缩短疗程，不建议所有有诱因VTE患儿进行血栓形成倾向检测，多数纳入分析患者为肢体DVT
• 结论与研究需求：探索其他可能从缩短疗程中获益的患者、研究闭塞性血栓抗凝超过6周是否改善血栓溶解、收集DOACs治疗相关真实世界数据

无诱因DVT或PE患儿的抗凝疗程

• 证据总结：无评估儿科无诱因VTE治疗疗程的新研究，成人荟萃分析建议低出血风险无诱因VTE患者无限期抗凝
• 获益：因缺乏直接比较无法估计儿科相对效应，成人荟萃分析显示无限期抗凝可降低PE和DVT风险
• 危害与负担：无法准确确定儿科不同疗程不良反应频率，成人荟萃分析显示无限期抗凝大出血风险增加，疗程可接受性因患者而异，成本效益问题复杂
• 结论与研究需求：无限期抗凝净健康获益证据确定性极低，应考虑患者及家属价值观和偏好，需前瞻性评估儿科无诱因VTE长期结局

儿童CVST的抗凝治疗

• 证据总结：9项儿科研究评估CVST抗凝治疗，涉及超700例患者，1项病例系列研究对比溶栓后抗凝与单用抗凝，成人指南建议仅在特定情况下使用溶栓
• 获益：抗凝治疗与降低死亡率相关，RR为0.12（95%CI，0.04 - 0.36），非新生儿抗凝组死亡率为1.4%，非抗凝组为11.0%，证据确定性极低
• 危害与负担：抗凝治疗出血风险与非抗凝组无显著差异，溶栓治疗未报告出血，出血风险估计确定性低
• 其他EtD标准及考虑：不同亚组CVST患儿出血、血栓复发和神经结局风险不同，应治疗基础合并症，有海绵窦血栓形成患者无禁忌证时建议抗凝
• 结论与研究需求：抗凝治疗降低死亡率和神经功能缺损风险证据确定性低，需开展评估CVST溶解/再通程度对神经结局影响、不同亚组抗凝治疗利弊、溶栓治疗有效性和安全性的研究

新生儿和儿科RAT的抗凝治疗

• 证据总结：有2项新的儿科观察性研究，无随机试验，未使用成人间接数据
• 获益：抗凝治疗在血栓溶解率和复发率方面无明显获益，溶栓治疗也无明显优势，证据确定性极低
• 危害与负担：抗凝组有出血和死亡报告，溶栓后抗凝也有出血报告，不良影响风险估计确定性极低，单用抗凝不良影响风险可能较小，溶栓后抗凝为中度

Pediatric PE溶栓

• Benefits：Thrombolysis with anticoagulation may decrease mortality in hemodynamically - compromised PE；No evidence shows thrombolysis improves outcomes in submassive PE compared to anticoagulation alone
• Harms and burden：Unable to estimate relative effects from pediatric data；Risk of adverse effects has very low certainty due to bias and indirectness [[citation:1983986,1983987]]
• Other EtD criteria and considerations：Systemic thrombolysis implementation depends on institution's equipment and personnel；CDT use is more likely in centers with strong interventional radiology input
• Conclusions and research needs：Evidence for net health benefit/harm of thrombolysis has very low certainty；Research needed on thrombolysis in different types of PE, CDT role, and natural history of VTE

Symptomatic CVAD - related Thrombosis in Pediatrics

• Summary of the evidence：Two multicenter observational studies in pediatric patients
• Benefits：Incidence of symptomatic PE is low in both immediate and delayed removal groups；Estimated effects have low certainty due to bias and imprecision
• Harms and burden：Risk of adverse effects is unknown
• Other EtD criteria and considerations：Importance of anticoagulation before removal in some patients；No feasibility or acceptability issues for the recommendation
• Conclusions and research needs：Low certainty in evidence for net health benefit/harm of CVAD removal；Research needed on anticoagulation duration, subgroup studies, and cost - effectiveness

DOACs vs SOC Anticoagulants in Pediatric VTE

• Summary of the evidence：Three RCTs comparing DOACs with SOC in pediatric acute VTE
• Benefits：DOACs may have small benefits in reducing recurrence and improving resolution；Mortality rates are similar between DOAC and SOC groups [[citation:1984001,1984002]]
• Harms and burden：Undesirable effects of DOACs vs SOC are small；Major bleeding may be lower in DOAC group, but CRNMB may be higher
• Other EtD criteria and considerations：DOACs should be used with caution in certain patient groups；Side effects like menstrual and gastrointestinal issues should be considered；Access to DOACs is a global implementation barrier
• Conclusions and research needs：Conditional recommendation to use DOACs in pediatric VTE；Research needed on DOACs in specific populations, initiation timing, cost - effectiveness, etc.

实施指导

• 一般方法：选择抗凝剂时考虑患者临床状态、肾功能等；提供UFH、LMWH等使用指导

指南局限性与修订

局限性

• 许多问题证据确定性低或非常低

修订计划

• ASH/ISTH将监测新证据、专家审查和定期修订
• 许多情况需根据EtD框架调整指南